自身免疫性大疱性皮肤病的实验诊断

时间:2016-12-12来源:本站原创作者:佚名 点击:

作者:陈金波、崔天盆、陈柳青、李永哲

选自:中华检验医学杂志,,38(12):-

自身免疫性大疱性皮肤病(autoimmuneblisteringskindiseases,ABSD)是一组器官特异性自身免疫性疾病,患者血清中有针对皮肤连接结构的抗体,因自身抗体损害了表皮细胞间的连接及表皮与真皮的连接而引起表皮内水疱或者表皮下水疱性疾病[1,2]。不同的ABSD其临床和病理有相似之处,需要结合不同免疫学检测技术包括直接免疫荧光(directimmunofluorescence,DIF)、间接免疫荧光(indirectimmunofluorescence,IIF)、ELISA、免疫印迹(immunoblotting,IB)及免疫沉淀(immunoprecipitation,IP)等来明确疾病的自身抗体,以提供准确的诊断[1,2]。

一、与ABSD相关的皮肤连接结构

皮肤作为人体最大的器官,分为表皮、真皮、皮下组织。表皮主要由角质形成细胞组成,相互之间由桥粒连接。桥粒胞质蛋白包括桥斑蛋白(desmoplakin,DP)、包斑蛋白(envoplakin,Env)、周斑蛋白(periplakin,Per)、桥斑珠蛋白(plakoglobin,PG)等。桥粒跨膜蛋白主要包括桥粒芯糖蛋白(desmoglein,Dsg)1~4及桥黏素(desmocollin,Dsc)1~3[1,2,3]。

表皮与真皮之间为基底膜带,由半桥粒将表皮的基底细胞固定在基底膜带上。组成半桥粒的蛋白主要包括大疱性类天疱疮抗原BP(又称BPAG1)和BP(又称BPAG2)、网蛋白(plectin)及α6β4整合素(α6β4integrin)等,其中BP和α6β4整合素为跨膜蛋白。基底膜带分为基底细胞层、透明板、致密板、致密板下层。层粘连蛋白γ1(lamininγ1,又称p)位于透明板下层,Ⅳ型胶原和层粘连蛋白–5(laminin5,也称laminin)分布于致密板,Ⅶ型胶原则分布于胶原致密板下带[1,2,3,4]。

二、ABSD的分类

根据自身抗体所针对的靶抗原及大疱在皮肤发生部位的不同,ABSD分为表皮内ABSD和表皮下ABSD[1,2,3]。

表皮内ABSD的自身抗体针对桥粒结构引起表皮内水疱。包括寻常型天疱疮[(pemphigusvulgaris,PV),又包括增殖型天疱疮及疱疹样天疱疮]、落叶型天疱疮(pemphigusfoliaceus,PF)、红斑型天疱疮(pemphiguserythematosus,PE)、副肿瘤性天疱疮(paraneoplasticpemphigus,PNP)及IgA天疱疮(IgApemphigus,IgAp)[1,2,3]。

表皮下ABSD的自身抗体针对连接表皮与真皮的半桥粒结构及基底膜带而引起表皮下水疱[1],包括大疱性类天疱疮(bullouspemphigoid,BP)、妊娠类天疱疮(pemphigoidgestationis,PG)、瘢痕性类天疱疮(mucousmembraneorcicatricialpemphigoid,MMP)、线状IgA大疱性皮病(linearIgAbullousdermatosis,LABD)、抗p类天疱疮(anti–ppemphigoid,pp)、获得性大疱表皮松解症(epidermolysisbullosaacquisita,EBA)、大疱性系统性红斑狼疮(bulloussystemiclupuserythematosus,BSLE)、疱疹样皮炎(dermatitisherpetiformis,DH)等[1,2,3,4]。

三、常用于ABSD的免疫学检测技术

(一)DIF

可用于检测病变组织和细胞中免疫球蛋白和补体的存在及分布,是诊断ABSD的金标准[2,5]。表现为以下3种模式。

1.棘细胞间IgG/IgA/C3呈网格状沉积:

主要见于表皮内ABSD。PV表现为IgG、C3网格状沉积于表皮棘细胞间全层,以下方明显,敏感度分别为91.5%及79.5%[6]。PF示IgG、C3沉积于棘层上方,敏感度分别为94%及73%[6]。%的IgA天疱疮出现棘细胞间IgA沉积[6]。PNP除棘细胞间荧光沉积外,可伴或不伴有基底膜带荧光沉积[7]。

2.基底膜带IgG/IgA/C3呈线状沉积:

主要见于表皮下ABSD,表现为基底膜带IgG、C3线状沉积,BP、PG、MMP自身抗体沉积于盐裂皮肤表皮侧,而EBA、BSLE、pp则沉积于真皮侧。%的LABD患者示IgA线状沉积于表皮基底膜带[2,7]。

3.真皮乳头IgA呈颗粒状沉积:

见于DH[3]。

(二)IIF

用于检测血清中的抗体,根据检测靶抗原的不同而选择不同的底物[1]。IIF往往与DIF表现一致,但敏感度更低,也表现为3种模式。

1.抗棘细胞间IgG/IgA抗体:

见于80%表皮内ABSD,抗体滴度和病情严重程度和活动性相关。猴食管底物对PV的诊断敏感度更高(80%),而兔唇、豚鼠食道底物对PF则更敏感(85%),可能与其分别表达较高的dsg3和dsg1抗原有关[7]。此外,80%的PE患者ANA阳性而抗ds–DNA阴性[1]。以猴食管底物PNP可同时检测到抗棘细胞间抗体及抗基底膜带抗体,但筛查PNP的最佳底物却是鼠膀胱(敏感度75%,特异度83%),因其含有丰富的桥斑蛋白[7]。以猴食管检测IgAp患者血清中IgA抗体阳性率仅为50%,而改为DSC转染的COS–7细胞为底物可提高敏感度[2]。

2.抗基底膜带抗体:

见于70%表皮下ABSD。常用底物为猴食道、完整正常人皮肤或盐裂皮肤。常规IIF中BP、PG、MMP、EBA、BSLE、pp均可检测到抗基底膜带抗体,以盐裂皮肤为底物BP、PG、MMP、LABD抗体沉积于表皮侧,EBA、pp、MMP抗体沉积于真皮侧。应用该方法能提高敏感度[7]。IIF诊断BP的敏感度为80%~90%,诊断LABD儿童型阳性率约80%,而成人型约30%[7]。

3.抗肌内膜IgA抗体:

DH患者以猴食管为底物可检测到抗平滑肌肌内膜IgA抗体[1,2,5]。

此外,通过BIOCHIP马赛克间接荧光技术能提高检测效率及精确度,该方法采用六格板分别以猴食管上皮、盐裂皮肤、BP–NC16A、Dsg1、Dsg3及BP–C为底物,Dsg1、Dsg3及NC16A敏感度分别为90%、98.5%及%,BP–C敏感度为54%,所有底物的特异度为98.2%~%[8]。

(三)ELISA

ELISA以重组蛋白或者人角质形成细胞提取物为底物检血清中抗体,特异度及敏感度都较高[1]。通过已有的商业试剂盒可检测Dsg1、Dsg3、Env、BP、BP、Ⅶ型胶原、转谷氨酰胺酶自身抗体[1,2]。抗Dsg3抗体诊断PV的敏感度及特异度分别为97.5%和97.8%,50%以上PV抗Dsg1抗体阳性;PF抗Dsg1抗体阳性,抗Dsg3抗体阴性。抗Dsg1抗体诊断PF的敏感度及特异度分别为97.9%和98.9%。抗Dsg3及Dsg1抗体水平与病情相平行[5]。取PV患者唾液检测抗Dsg3及Dsg1抗体,特异度均为98.9%,敏感度分别为73.3%及36.1%[9]。

BPELISA和BPELISA诊断BP的敏感度分别为97.9%及72.3%,联合两者敏感度为%。BPELISA和BPELISA诊断BP的特异度分别为90.3%及%,联合两者特异度为90.3%[10]。抗BP–NC16AIgG抗体与BP病情活动性平行[5,10],而IgE抗体则与病情不平行[11]。用重组Ⅶ型胶原NC1区来检测EBA、BSLE方便快捷,且敏感度及特异度都很高[7]。以人层粘连蛋白γ1C端重组蛋白为底物对pp进行ELISA检测敏感度为70%[4]。

(四)IB和IP

免疫印迹及免疫沉淀常用作确证实验[1]。PV可检测到相对分子质量为(Dsg3)及(Dsg1)条带。PF可检测到相对分子质量为(Dsg1)条带,敏感度为43%[7]。PNP可检测到下列1条或多条带,相对分子质量为:和(DPⅠ/Ⅱ),000(BP),(Env),(Per),(Dsg1)及(Dsg3)[7]。IgA天疱疮可检测到相对分子量为/000(Dsc1)的条带[3]。

BP患者中90%以上BP(相对分子质量为000)阳性,50%BP(相对分子质量为)阳性[7]。LABD可检测到下列条带,相对分子量分别为:(BP)、和(LAD1)、000(BP)、(LAD),但以为主。抗p类天疱疮可检测到相对分子质量为000(p)的条带,敏感度90%[4]。EBA/BSLE可检测到相对分子质量为和条带(Ⅶ型胶原)[7]。

四、ABSD的实验诊断

表皮内ABSD共同组织病理特征为表皮内棘层细胞松解、产生裂隙、水疱,主要区别在于:PV的棘层细胞松解及水疱位于表皮的较深层,PF则位于表皮的浅层;PNP表现为基底层上方的棘层细胞松解,表皮内角质形成细胞坏死,苔藓样皮炎;IgA天疱疮则表现为表皮内或角层下有脓疱及棘层松解细胞,有中性粒细胞浸润[1,2,3,7]。DIF均表现为抗体于棘细胞间呈网格状沉积的模式,主要区别在于表皮浅深层着色程度不同和免疫球蛋白类型不同[1,2,3,7]。IIF均可检测到抗棘细胞间抗体,主要区别在于:(1)免疫球蛋白类型不同;(2)PE可有抗核抗体(ANA)阳性;(3)PNP可同时有抗基底膜带抗体,且鼠膀胱上皮为底物检测呈阳性[1,2,3,7]。

表皮下ABSD共同组织病理改变为表皮下水疱,主要区别在于:BP、PG以嗜酸性粒细胞和中性粒细胞为主;MMP、pp、EBA以中性粒细胞或混合白细胞为主;DH、BSLE真皮乳头层中性粒细胞浸润。DIF均表现为抗体沿表皮基底膜带线状沉积的模式,主要区别:(1)以盐裂皮肤为底物区分为表皮侧沉积及真皮侧沉积;(2)免疫球蛋白类型不同。IIF均可检测到抗基底膜带抗体,主要区别在于:(1)可区分为抗盐裂皮肤表皮侧抗体及真皮侧抗体;(2)免疫球蛋白类型不同[1,2,3,7]。

ELISA/IB/IP可进一步明确疾病的致病抗体,不同类型的ABSD其靶抗原不同,见表1[1,2,3,7]。

总之,由于自身免疫性大疱性皮肤病种类较多,除了临床和组织病理,还需结合DIF、IIF、ELISA、IB及IP等免疫学检测技术才能明确诊断,见图1,确定皮肤组织中及血清中自身抗体的性质是诊断的金标准,见表1[2]。

此外,血清抗体的检测还用于评估病情的活动度及揭示体内可能潜在的肿瘤及脏器病变。如诊断PNP则可能合并恶性肿瘤,PE可与红斑狼疮重叠,BP可能与神经系统疾病相关,层粘连蛋白5抗体阳性与恶性肿瘤相关,α6–整合素阳性与口腔损害有关,而β4–整合素则与眼睛受累有关[1,12]。

参考文献:略









































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